Informații autovehicul:

Număr înmatriculare:

Serie șasiu (VIN):

Stare înmatriculare
ÎnmatriculatÎnregistratÎn vederea înmatriculăriiÎn vederea înregistrării

Categorie auto:
Autoturism / Automobil mixtAutosanitara / Auto rulotaAutovehicul transport persoaneAutovehicul transport marfaAutotractorTractor rutierMotocicleta / Moped / Atas / ATVRemorca / Semiremorca / RulotaUtilaje

Subcategorie auto:
AutoturismAutoturism mixtAutoturism de terenAutosanitaraAutorulotaMicrobuzAutobuzAutorcarAutobuz articulatAutobuz specialTramvaiTroleibuzAutoutilitaraAutofurgonFurgonAutobasculantaBasculantaCamionAutocamionAutospecialaAutospecializataAutoexcavatorAutobetonieraAutocisternaAutomacaraBuldoexcavatorAutotractorAutotractor cu saCap tractorTractor rutierTractor agricolMotocicletaMopedScuterATVRemorcaSemiremorcaRulotaUtilaje

Marcă vehicul:

Model vehicul:

An fabricație:

Serie CIV:

Tip combustibil:
BenzinăDieselHybrid-BenzinăHybrid-MotorinăElectricăBenzină și GPLBenzină și AlcoolFărăAltul

Capacitatea cilindrică:

Putere motor (kw):

Număr locuri:

Masa maximă autorizată (in kilograme):

Valabilitate poliță:
1 lună3 luni6 luni12 luni

Alegeți tipul persoanei:
Persoană fizicăPersoană juridicăLeasing cu utilizator persoană fizicăLeasing cu utilizator persoană juridică

Nume:

Prenume:

Telefon:

Telefon:

An obținere permis:

CNP proprietar:

Serie CI/BI:

Număr serie:

Categorie speciala persoană fizică:
NuBugetarPensionarHandicapat

Denumire societate (se completează doar pentru persoane juridice):

Firma leasing (se completează doar pentru leasing):

Adresa proprietar / utilizator

Județ:

Localitate:

Strada și număr:

Toate datele furnizate în acest formular vor fi utilizate exclusiv pentru generarea ofertelor pentru polițele de asigurare, cu respectarea tuturor normelor si legislației în vigoare și sunt emise utilizând platforma SC Safety Broker de Asigurare SA.

Sunt de acord cu politica privind prelucrarea datelor cu caracter personal a societății eComplex REAL SRL.

Sunt de acord cu politica privind prelucrarea datelor cu caracter personal a societății SC Safety Broker de Asigurare SA.

Sunt de acord ca datele mele personale să fie prelucrate de către ECOMPLEX REAL SRL pentru scopuri de ofertare contract de asigurări conform termenilor și condițiilor a SC Safety Broker de Asigurare SA.